A ANS (Agência Nacional de Saúde) anunciou mudanças em algumas regras de contratação dos planos de saúde. As novidades só passarão a valer em junho de 2019, já que as operadoras têm 180 dias para se adaptar.
Abaixo, um guia com perguntas e respostas mostra o que mudou e que cuidados você deve ter na hora de escolher um plano para você e para a sua família.
O primeiro passo é entender que tipo de plano de saúde melhor se adequa a você e à sua família.
O que o plano deve cobrir obrigatoriamente?
Existe um rol de procedimentos que todo plano precisa cobrir, mas há variações de acordo com o tipo de cobertura contratada. Você pode conferir a lista completa no site da ANS.
O que é o período de carência?
É o tempo em que o cliente já está pagando a mensalidade, mas tem que esperar para que determinados procedimentos sejam cobertos pelo plano. O máximo para urgência e emergência é 24 horas. Para partos (exceto casos de emergência), 10 meses. Para demais situações, 3 meses.
O que é portabilidade e o que mudou com a nova regra da ANS?
É possível mudar de plano dentro da mesma operadora ou migrar para outra sem ter que cumprir os prazos de carência. Atualmente, isso só é possível se a mudança for para um plano compatível e é válido apenas para usuários de planos individuais ou coletivos por adesão. A partir de junho de 2019, contudo, beneficiários de planos de saúde coletivos empresariais também poderão utilizar a portabilidade.
Se a mudança for para um plano não compatível, não será preciso cumprir todos os prazos de carência, apenas os dos procedimentos que não eram cobertos pelo plano anterior. A nova regra também elimina a chamada janela: hoje, há um período limitado a quatro meses no ano para o exercício da portabilidade, contados da data de aniversário do contrato. Quando as novas regras passarem a valer, a portabilidade poderá ser feita a qualquer momento.
Para saber se você se enquadra nos critérios estabelecidos, verifique as condições completas no site da ANS (ans.gov.br).
Como saber se a operadora é de confiança?
No site da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), você pode conferir se a empresa está registrada e ver seu desempenho no programa de qualificação da agência. Também é útil conferir a posição da operadora no ranking de reclamações recebidas.
A empresa pode cobrar taxa de adesão?
Não, isso é vetado pela ANS.
O que são planos com contrapartida?
Além dos planos tradicionais, em que se pagam apenas as mensalidades, há planos em que os gastos com atendimentos são divididos com o usuário. Isso significa que, para fazer um exame, por exemplo, o beneficiado pagará uma quantia, determinada pelo contrato, mais a mensalidade regular.
O que é lesão ou doença preexistente?
No momento da adesão, o consumidor precisa informar se tem alguma doença. Caso tenha, a operadora pode oferecer uma cobertura parcial temporária (CPT) para procedimentos ligados a essa enfermidade. Isso significa que procedimentos de alta complexidade, cirurgias ou internações em UTI podem não ser cobertos pelo plano. O prazo máximo para a CPT é 24 meses. A operadora também pode oferecer a cobrança de uma taxa extra para garantir a cobertura completa.
A operadora pode se recusar a me vender o plano porque eu sou idoso ou tenho alguma doença?
A ANS não permite que as operadoras recusem esses clientes.
E a portabilidade especial?
Também dá direito a mudar de plano sem cumprir carência, mas o público que tem direito a ela é outro: beneficiários de uma operadora que tenha o registro cancelado pela ANS, dependente que perde o direito de continuar no plano (pode ser por morte do titular ou porque atingiu a idade limite para continuar como dependente) e para aposentados ou demitidos sem justa causa. Há ainda outras condições, que podem ser consultadas no site da ANS.
A operadora pode cobrar pela portabilidade?
Não, a portabilidade deve ser sempre gratuita.
Como saber que plano é compatível com o meu?
Consulte o guia da ANS, disponível no site da agência reguladora.
Quando o plano pode ser reajustado?
No aniversário do contrato e quando o titular ou dependente atinge nova faixa etária.
Caso eu seja demitido, tenho direito a continuar no plano de saúde da empresa?
Sim, mas você passará a pagar o valor integral da mensalidade. Para quem foi demitido sem justa causa, é possível permanecer por 1/3 do tempo em que fez parte do plano. O tempo mínimo de permanência no plano é de seis meses e o máximo, 24 meses.
E se eu me aposentar?
Os aposentados com mais de dez anos de contribuição têm o direito de permanecer no plano sem prazo limite. Para os demais, cada ano de contribuição dá direito a ficar no plano por um ano. Nos dois casos, o aposentado deve arcar com o valor integral da mensalidade.
E se a empresa fechar ou cancelar o plano?
Tanto o aposentado como o demitido podem continuar na mesma operadora, mas terão que migrar para planos individuais, caso sejam oferecidos pela seguradora, e arcar com o valor praticado nessa modalidade. Para a contagem da carência, é considerado o tempo que o beneficiário integrou o plano cancelado.
Em que condições a operadora pode rescindir ou suspender o contrato?
Nos planos individuais, apenas em caso de fraude (se você emprestar a carteirinha para outra pessoa, por exemplo) e de inadimplência por dois meses, consecutivos ou não -nesse caso, o cliente deve ser notificado 10 dias antes do cancelamento. Nos coletivos, as regras para cancelamento são acordadas com a operadora, mas a rescisão não pode ser feita antes do período de 12 meses de vigência, a menos que motivada por alguma das cláusulas previstas no contrato.
O contrato do meu plano é anterior a janeiro de 1999. O que isso significa?
A Lei dos Planos de Saúde definiu algumas regras para os contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999. Planos anteriores podem ser adaptados à nova lei, se o consumidor assim desejar, sem cumprir carência. Caso o cliente opte por não fazer a adaptação, ficam valendo as regras definidas no contrato.
Se eu tiver algum problema com meu plano, quem devo procurar?
Você pode registrar uma reclamação junto à ANS ou ao Procon.
Regras válidas para planos contratados a partir de janeiro de 1999 ou que tenham sido adaptados à lei 9.656/98. Fonte: ANS e Procon.
Com informações da Folhapress.
